重症监护病房肠内营养指南:日常实践的10个专家提示
昆明医科大学第一附属医院 单可记 翻译
对危重患者统一推荐和应用优先使用口服/肠内途径，而不是肠道休息。本文提供了符合美国和欧洲最新的肠内营养实用指南。低剂量肠内营养可以在入院后48小时内安全启动，即使患者在使用小-中等剂量的血管加压药治疗期间也是如此。当肠内营养预期≥为4周时，应使用经皮穿刺胃肠造口途径喂养。在第4-7天之前，热卡供给不应仅仅与能量消耗相匹配，高热卡配方产品的使用可限于不能耐受全容量且等热卡肠内营养（译者注：相同热卡下，高热卡肠内营养液比非高热卡肠内营养液含有更少的液体，比如TP-HE）的患者或需要限制液体摄入的患者。危重疾病早期可提供低剂量蛋白质（最大0.8g/kg/d），康复阶段可考虑蛋白质目标>1.2g/kg/d。再喂养综合征的发生应通过每日测定血磷来评估，血磷下降30%应通过降低肠内喂养频率和使用大剂量硫胺素（VitB1）来控制。呕吐和胃残余量增加可能提示胃不耐受，而突然腹痛、腹胀、胃肠麻痹或腹压增高可能提示胃肠道耐受程度较低。危重症；应激反应；能量代谢；肌萎缩；肌少症；再喂养综合征；胃肠功能障碍书籍广告
营养在危重症患者中的重要性日益被认识，尤其长期住在重症监护病房（ICU）的患者，他们往往需要长期的生命维持支持，并经历了严重的分解代谢状态。营养实践的某些方面，比如，优先使用早期口服/肠内营养（EN），而不是“肠道休息”，肠内营养的延迟启动，以及根据机体能量丢失和支出相匹配而计算出的营养量，同样还有其他方面也可能会存在争议。美国肠外和肠内营养学会/重症医学学会（ASPEN/SCCM）和欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）最近更新了国际指南，并提供了不同程度的支持证据（表1）。委托由来自世界不同地区的危重病护理营养专家组成的专家组讨论早期EN的一些实用性，如表1所示，并在相应章节中予以支持，通过提供受专家当前知识和临床经验启发的提示，使用并补充指南。重要的是，营养需求将根据危重疾病的不同阶段而变化，我们的建议本质上是通用的，应该始终使用个体化的方法。
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危重症会引起一系列代谢紊乱和激素紊乱，导致严重的宏观和微观营养素缺乏。通过早期开始肠内营养提供外源性营养有助于缓解这种分解代谢状态，防止肠绒毛萎缩、肠细胞凋亡、炎症浸润、失调和肠道免疫功能受损。早期EN可能减轻甚至逆转某些病理生理级联反应。临床数据也支持危重患者的早期EN（入住ICU后24-48小时内）。多个随机对照试验的荟萃分析表明，早期EN与晚期EN相比，与ICU患者的感染发病率降低相关。然而，一些研究的样本量很小，并且有些研究是在30多年前进行的，在ICU管理和营养治疗方面其标准也不尽相同。另外，一些较老的试验存在重要的方法学局限性，质疑其内在有效性，包括选择偏倚、频繁的随机化后排除和缺乏对意向治疗原则的坚持。最近的Cochrane荟萃分析评估了当前证据的质量非常低，在与延迟EN相比较时，导致无法就早期EN是否会影响死亡率、喂养不耐受或胃肠道并发症，以及肺炎等这些方面的风险不能确定。尽管证据水平较低，但最近的指南推荐大多数ICU患者在24-48小时内开始低剂量EN治疗。正在接受血管加压药治疗的患者是一个特殊群体，早期EN的潜在益处与相关风险之间应当是相互平衡的。一些数据表明，即使使用大剂量去甲肾上腺素，缓慢喂养（译者注：比如通过鼻胃管滴注营养液）也是可能的。关于使用血管加压药的患者早期EN的临床益处和风险的数据是有限的。尽管一些观察数据描述了早期肠内营养与肠缺血之间的关联，但在这些研究中很难确定血管加压药与肠缺血之间的因果关系。在NUTRIREA-2试验中，接受机械通气和血管加压药治疗的成年人被随机分为早期肠外营养（PN）或肠内营养（EN），计算两者的喂养速率与能量消耗相匹配。该研究发现，28天死亡率的主要终点无差异，但研究显示早期肠内营养不良导致的肠缺血和急性结肠假性梗阻增加了四倍。研究表明，全剂量EN应推迟至血流动力学恢复稳定。对于严重休克患者来说，低剂量EN或完全不使用EN是否是最佳选择尚不清楚。尽管如此，11项随机对照试验（RCT，n=597）的汇总数据表明，早期EN可能通过保护胃肠道屏障的完整性来减少感染并发症。然而，在NUTRIERA-2（N=2410）和CALORIES（N=2400）中，早期EN与PN相比，3-5天之后感染率会明显降低。几个相关的问题目前正在进行研究，包括早期滋养型EN和第一个24小时无EN之间的比较（译者注：体现了‘Betterthan nothing’理念）。根据现有数据，对于休克基本得到控制但仍需小剂量或中等剂量血管加压药维持的患者，推荐在入ICU后48小时内使用低剂量EN，对于尚在积极复苏或不稳定的患者，推荐延迟EN。对于需要血管加压药的患者，EN开始时应逐渐进行，并监测胃肠道不耐受的症状和体征或不明原因的血流动力学状况恶化。关于肠内途径的决定通常由当地专家、预期的喂养时间以及胃轻瘫或胃肠输送功能受损的证据所决定。在床旁放置鼻胃管（盲放法）可促进短期喂养。确定鼻胃管在胃内位置的可靠辅助手段包括腹部X线片、连续CO2监测仪，或食管/气管对间断性回抽的顺应性差异（译者注：回抽时，通过感知阻力大小进行判断管子是否通畅）。从胃内喂养转向幽门后喂养的决定是基于感觉到胃不耐受或胃排空延迟。可通过内窥镜技术、螺旋管盲放技术或GPS引导或光学引导管以实现幽门后营养管的放置。应避免使用磁铁导向或凸缘的Tiger管（flangedTigertube）。手术放置或介入套件技术需要分别要将患者转运到手术室或放射介入科。随机试验表明，改用幽门后喂养可显著降低肺炎发生率，但可以说并没有带来其他益处，因此存在争议。从鼻肠管放置到经皮穿刺胃肠造口置管的喂养途径的决定取决于预计喂养时间是否超过四周。应避免使用尺寸大于18–20mm的经皮内镜胃造口（PEG）管，因为其侧壁扭转时更可能导致造口直径的扩大。在腹水、缩胃减肥手术后或胃部术后解剖结构改变的情况下，首选通过手术方式放置胃造口管。介入下放置胃造口管则采用了一种不同的“导入器（或者叫插管器）”技术。采用空肠深部途径的决定，如将PEG转换为PEGJ，是基于胃排空延迟的证据。通过缩短PEG的长度并通过PEG将第二根较小的空肠造口管（J型管）置入小肠，即使在初始放置时，也可以转换新的PEG。需要一个成熟的导管（从最初放置开始>7-10天）放置一个整体式PEGJ，为喂养和回抽提供更大的管腔。高热卡的肠内营养摄入概念已经被提出假设并进行了测试，但在大规模随机对照试验中，这一策略未能改善重要的和长期的功能性结果。这些结果表明，与炎症和动员相比，与疾病相关的厌食症（译者注：此处宜理解为‘因疾病影响导致的不能进食’）对防止危重疾病早期瘦体组织消耗的作用更小。在某些ICU患者中，早期达到目标EN可能还会引起伤害。对于从循环性休克中刚刚恢复的患者，它可能会引起致命性的缺血性肠道并发症，尽管这种致命性情况较少发生，但其总的发生率却显著增加。在血磷一过性降低后，与早期限制性营养策略相比，旨在尽早实现喂养目标的策略增加了死亡率（问题9）。基于在大量异质性人群中缺乏益处和某些研究中观察到的危害信号，ESPEN指南建议不要过早过快地推进目标EN的喂养策略。个体化的喂养策略，而不是为了加强喂养或更严格的喂养，可能在生理学上更有意义，当然，个体化喂养策略同样也适用于所有患者。为了确定哪些患者可能受益于早期营养支持或强化的营养支持，已经有人构建了在患者入住ICU时整合临床特征和/或生物标志物的几项评分的模型。尤其在观察分析中，NUTRIC（危重病患者的营养风险）评分的价值似乎很有希望达到这一目的，但在PERMICT-RCT的亚层分析中遭到了驳斥。间接热量测量法（IC）可以准确估计患者在静息状态下消耗的热卡。然而，在缺乏可靠的方法学证据的情况下，间接热量测量法指导下的营养治疗并没有令人信服地改善结果。基于生物标记物的个体化喂养尚未得到验证。虽然ICU早期营养干预的影响似乎有限，但ICU康复期间和ICU出院后的营养供应尚未探索，而且可能与功能恢复有关。总之，在危重病早期阶段（4-7天），热卡摄入应低于能量消耗，并随后增加，以匹配后期的热卡消耗。书籍广告
不同配方的EN的常量和微量营养要素含量不同。虽然等热卡EN（1kcal/ml）通常用于实现估计或测量的热量目标，但高热卡配方（>1kcal/ml）也可用。热卡的增加是通过增加主要要素（碳水化合物）的比例来实现的。开具高热卡配方处方的最常见原因是增加胃肠道功能障碍患者的热卡供应，无法耐受全容量等热卡EN的摄入，或在确保充足热卡摄入的同时，限制液体，或使用间断喂食计划（例如，隔日），或过渡到口服喂养。然而，有几点注意事项。首先，高热卡配方中较高的渗透压和脂肪含量可能通过神经体液反馈机制（例如，胆囊收缩素、胰高血糖素样肽-1）和十二指肠渗透受体进一步损害延迟的胃排空，直到胃和十二指肠内容物到达等渗。这些溶液可能通过刺激小肠内的液体分泌而引起腹泻。最后，以较低的速率提供高热卡配方营养可能会造成水和蛋白质摄入减少的意外后果。第二，早期使用高热卡配方并不能改善疗效。一项大型研究报告称，与常规配方（1kcal/ml）相比，高热卡配方的热卡增加将近50%，并没有改善任何时间点的死亡率、器官支持或6个月的生存质量和功能的结果。亚组分析也未显示高热卡配方EN组和等热卡EN组之间存在任何差异。反而，高热卡配方EN与胃肠道不耐受增加及血糖水平升高有关。在ICU入院时患者的肌肉质量与ICU生存率相关，因为肌肉质量是一种内源性代谢或氨基酸储备（图1）。分解代谢反应导致在ICU住院的前10天内每天肌肉重量显著减少1kg，并与ICU获得性虚弱有关。在ICU住院的前24小时内，氮损失增加了四倍。目前的数据一直表明，ICU患者摄入的蛋白质含量较低（头两周平均每天0.6g/kg）。在观察性试验中，更高的蛋白质供应与以下内容相关：成人死亡率的降低，骨骼肌的生化指标和形态指标，转出ICU后3个月的生活质量改善或住院第7天的握力和肌肉质量。然而，前瞻性研究显示，对临床、以患者为中心和功能性结果的影响有限，甚至者产生负面结果。不可否认，为数不多的大型随机对照试验检验了特别增加蛋白质供给的临床结果。 因此，就临床相关结果而言，在前瞻性随机试验中，尚无证据表明危重患者的蛋白质摄入量较高。此外，在对成人或儿童进行的前瞻性试验的事后分析和回顾性研究中，发现蛋白质过量可能会造成一些损害。因此，谨慎的做法可能是开始时给以较低剂量（~0.8 g/kg）的蛋白质，然后增加蛋白质剂量以达到目标蛋白质（>1.2–1.3g/kg/d）（图2）。然而，这一策略之前并未在前瞻性研究中进行评估。高蛋白摄入的作用强调了需要有针对性的、更大规模的临床试验证据来检验特别增加蛋白质摄入的效果，并结合积极活动以优化长期住院患者的体疗和功能结果，这些都需要进一步的研究。重要的是，肌肉体积和力量并不一定呈正相关。初步数据显示，神经肌肉电刺激和高蛋白补充剂（1.8g/kg/d）的组合显著改善了短期内的体能表现。目前正在有意义地研究大剂量蛋白质输送和床上能量测定（周期性）的作用(NCT03021902)。现在有一系列可供选择的高蛋白热量比产品，旨在满足蛋白质目标和非蛋白质热卡目标，但过度喂养非蛋白质热卡的风险较小。为此，建议使用肠内蛋白补充制剂或补充氨基酸溶液（如清液乳清蛋白配方）。然而，然而，重要的是保持氨基酸组份的平衡。严重失衡的营养方案会给患者造成代谢压力。高蛋白产品可用于危重疾病后期的稳定阶段。然而，没有来自具有临床相关性结果的前瞻性随机对照研究的数据来支持这一推荐建议。一些潜在的替代方案包括添加亮氨酸代谢物HMB（羟基丁酸甲酯），以改善氨基酸代谢并减少蛋白质净分解。高氮摄入应始终伴随着尿素和肌酐的血浆浓度以及碱剩余的日常监测。如果血浆尿素浓度增加，应确定尿中尿素的排泄量，然后减少蛋白质摄入量，最终进行肾脏替代治疗。如果碱剩余增加，总是要考虑减少蛋白质摄入。危重病人酸中毒可有多种原因造成的，但当超过肾脏代偿机制时，多余氮的清除能力就会受到损害。摄入的微量营养素（MN），即微量元素和维生素，对正常代谢、免疫和抗氧化的防御至关重要。它们的功能就像一张网，其中24个营养元素是“必不可少的”，这意味着营养是它们唯一的来源。微量营养素在体内的储存量是可变的，但通常不足以确保一周后的正常代谢。微量营养素需求将取决于患者是否先前存在营养不足、入院前的食物摄入量、特定体液的流失、疾病，以及喂养频率。可用的喂养产品旨在满足健康人的需求（参照日常膳食摄入量），据此标准向患者提供约1500kcal/天的食物。然而，这个标准并未纳入危重患者的具体需求。在最初的几天内，肠道的运动功能和吸收功能通常处于消失或抑制状态，而抗氧化应激的程度却是最大的。另外，最新指南推荐在病情稳定后的48小时内开始EN，并在3-4天内推进到目标EN（图2）。因此，微量营养素的摄入开始接近于零水平，并在近一周内保持在日需量以下，或在接受少于1500kcal的患者中微量营养素“永远”保持在日需量水平以下。曾有人建议对一些处于微量营养素风险因素的患者测量其血浓度。但微量营养素的分析结果往往不及时，而且其花费较高。另外，由于大多数患者在ICU停留时间较短（<5天），因此也没有充分的时间去等待微量营养素的异常结果（译者注：如上所述，微量营养素的测量费时费钱）。然而，当患者停留超过一周时，根据其病理生理改变和治疗的需要，尤其当患者需要肾脏替代治疗时，对特定的微量营养素进行血浓度的检测是合理的。危重病人通常在入住ICU前几天出现营养不良，之后很快转化为微量营养素缺乏。最早的表现是再喂养综合征（refeedingsyndrome，RFS），硫胺素缺乏是下面讨论的第一个症状。晚期并发症并不太具体，但通常未被识别，有时被称为“看不见的敌人”。因为微量营养素对机体的免疫防御至关重要，因此感染和伤口愈合并发症是首要问题。由于在早期阶段，EN无法满足日常需求和和危重疾病相关的需求更高，因此在早期静脉营养（PN）中使用的剂量（1瓶多种微量元素和多种维生素+100–200mg硫胺素）是合理的（图2）。一些试验表明，在EN能够满足需求之前，以比PN高4-5倍的剂量提供静脉注射微量营养素的策略与更好的总体结果相关。图2.肠内营养供给、微量营养素供给和再喂养管理进展的建议。改编自：CHUVLausanne and Gelderse ValleiHospitals。X轴表示从入院开始的时间（天，任意示例），Y轴表示通过使用性别、身高、体重（前3天）的计算机协议确定的营养目标百分比，随后通过间接热量测定法或优先避免热卡过量的计算确定。建议定期（每小时）检查摄入量，包括非营养热卡（异丙酚、葡萄糖、柠檬酸盐）的量，以适应输注速率。静脉注射多种微量营养素，直到EN溶液达到膳食推荐摄入量。再喂养综合征的筛查基于第2天的每日血清磷的测定。如果出现低磷血症（血清磷（PO4）<0.65mmol/l，或在EN开始后72小时内从基线水平下降>0.16mmol/l），则将输注的热卡减少至最大500kcal/天，补充磷酸盐、镁（Mg）和钾（K）以及额外的硫胺素（维生素B1，500–1000Mg IV）。再喂养综合征（RFS）是一种可能致命的急性代谢反应，在不同时长的饥饿后重新喂养营养物质，可能导致发病率和死亡率增加。再喂养综合征的特征是电解质的移位分布，即从以脂肪和蛋白质为热卡来源的分解代谢状态转换为碳水化合物代谢。葡萄糖底物的利用导致胰岛素水平升高，导致硫胺素耗竭，由于电解质向细胞内移位，导致血浆中磷酸盐、镁离子和钾离子水平降低。再喂养综合征的并发症非常严重，因此头3天静脉注射硫胺素100- 200mg /天应作为常规治疗的一部分（图2）。如果没有适当的处理，可能会产生许多临床潜在的危及生命的后果。由于再喂养综合征定义的显著差异，其确切发病率仍然未知。然而，当再喂养综合征以低磷血症为界定标准（临界值为0.65mmol/L）时，其发生率为34- 40%，其中4-10%为严重低磷血症（血清磷< 0.32mmol/L）或在开始输注葡萄糖或营养治疗后出现下降。最近对ICU患者的研究将低血磷作为定义再喂养综合征的主要标准，但并未确定ICU入院时再喂养综合征的临床预测因素。因此，所有危重患者都应被认为存在再喂养综合征的风险，在开始接受EN治疗时，至少每天监测一次血清磷水平。ESPEN营养指南最近采纳了监测血清磷的诊断标准和推荐意见。最近的研究表明，再喂养综合征期间的高热卡摄入与死亡率增加有关，而限制热卡摄入可改善预后。电解质失衡纠正后，患者在ICU住院期间的死亡率差异出现得更晚，这表明存在复杂的病理生理学过程。对于低血磷/再喂养综合征的ICU患者来说，至少48小时内使用硫胺素联合热卡限制为500kcal/天，或根据NICE指南得出的预计目标的25%，这是一种常规的做法。用以指导在ICU住院的早期阶段将热卡达到目标的实用方案可以在线（如https://www.criticalcarenutritionacademy.eu/wp‑content/uploads/2019/10/Figure‑1.pdf.）。入院时的热卡目标基于预测方程。在25%预计目标的4个步骤中，喂养应提前到预计目标，以防止过度喂养，包括异丙酚和柠檬酸盐产生的非营养热卡。间接量热法是根据实际热卡消耗进行调整，并将其设定为新的目标。当在肠内营养开始后72小时内重新喂食出现低血磷时，应限制热卡的摄入。在接下来的48小时后，设置以下步骤（25%）。胃肠道耐受性/不耐受性通常被定义为某些症状/体征，“耐受性”指没有这些症状和体征。肠内喂养不耐受（EFI）通常被定义为一定量的胃残余量（GRV），尽管有时仅表现为肠内喂养开始后的上消化道（GI）问题，但也可能胃肠道的上、下两部分同时受累（图3）。在大多数现有研究中，与耐受EN的患者相比，肠内喂养不耐受患者的病情更严重，这表明肠内喂养不耐受可能是一种附带现象或疾病严重程度的标志。在几项研究中，肠内喂养不耐受作为胃肠道功能障碍的一个特征的出现被证明与患者不良结局独立相关，其作为一种额外的器官功能障碍。图3.肠内喂养不耐受（EFI）筛查。胃肠道不同部位的EFI和相应术语之间的区别尚未统一确定。*建议的EN禁忌症为：未控制的休克、无法控制的低氧血症和酸中毒、无法控制的上消化道出血、胃内容物回抽>500ml/6h、肠缺血、肠梗阻、腹腔间隔室综合征和不具备远端喂食通路的高输出量瘘管。#胃残余量（GRV）在200-500ml/6h之间可被视为增加，而>500ml/6h则是停止EN的截止点。通过胃残余量测量评估的胃不耐受是使用EN治疗的ICU患者的常见胃肠道症状。一项研究显示，尽管没有胃残余量测量的患者比胃残余量测量的患者更容易呕吐，但胃残余量引导的EN对已经进行的EN患者没有好处，因此在很多地方都省去了胃残余量的测量。然而，胃残余量与胃内容物误吸和肺炎发展之间的关系尚不清楚，胃残余量测量是一项耗时的临床实践，并与感染风险（COVID-19）和实践中的不确定性相关。由于这些因素和不确定性，最近的指南要么不推荐常规测量胃残余量，要么建议将胃残余量测量仅限于EN的开始和进展阶段。后者很重要，因为随机对照试验的证据仅适用于在纳入研究时已确定为完全EN的患者。此外，胃残余量没有很好的替代方法，胃残余量可被视为床旁胃排空的替代标志物。因此，根据局部限制，胃残余量仍然可以包括在胃肠道不耐受的评估中，当超过500ml/6 h的胃残余量被视为干预的指征（延迟或中断EN或使用促胃肠动力药），尽管促胃肠动力的机制尚未被证实可以改善患者的相关结局。即使没有上消化道不耐受，下消化道也经常受累。下消化道不耐受需要不同的处理。肠麻痹导致肠扩张患者接受肠内营养可能与不良结局相关。与PN相比，休克患者早期接受全肠内营养更容易发生奥格尔维综合征（Ogilviesyndrome，译者注：一种假性结肠梗阻）和肠缺血。由于缺乏可靠和可重复的标记物以及多方面的临床表现，胃肠道不耐受和上消化道功能障碍的监测和管理变得非常复杂。由于缺乏单一的指标能够可靠地检测胃肠道功能障碍，因此使用综合评分结合多种症状和体征可能会有所帮助，应予以考虑。床旁胃肠道不耐受被定义为肠内营养期间出现的胃肠功能障碍特征，从而导致肠内营养减少或中断。一些研究最近总结了关于胃肠功能障碍的管理选择、未回答问题和未来研究建议的证据。简言之，应仔细评估患者的胃残余量较大（可选阈值500ml/6 h）、呕吐、疼痛、腹胀、腹内压升高/升高、胃肠道麻痹。书籍广告
医疗营养问题在危重病人护理中的重要性再怎么强调都不为过。总体而言，EN的管理需要所有ICU专业人员参与的系统和最新的方法，包括本文中提出的实用方法和定期更新。在实践中，需要来自整个ICU专业人员当地机构的实践变化进行审计，以提高EN实施的安全性和效率。 师兄和俺建立了资分享群，邀您互相交流，微信gabstudy点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。